医療安全管理、感染症対策について

医療提供にあたり、事故の発生を未然に防ぐことが原則であり、事故が発生した場合は、救命措置を優先するとともに、再発防止に向けた対策をとる必要がある。本指針は、医療事故を未然に防ぎ、質の高い医療を提供することを目的に策定する。なお、本指針における事故とは、当院の医療提供に関わる場所で医療の全過程において発生するすべての事故を指し、医療職員の過誤、過失の有無を問わない。

事故防止のための基本的な考え方

1. 患者との信頼関係を強化し、患者と医療職員との対等な関係を基盤とする「患者中心の医療」「患者の安全を最優先に考える医療」の実現を図る
2. ヒューマンエラーが起こりうることを前提として、エラーを誘発しない環境、起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全体で整備する
3. 職員の自主的な業務改善や能力向上活動を強化する
4. 継続的に医療の質の向上を図る活動を幅広く展開していく

各職員の責任者（院長、看護部門、薬剤部門、医療技術部門、　事務部門、栄養部門等）により構成する医療安全管理委員会（リスクマネージメント委員会　以下、委員）を設け、下記の医療安全管理について協議・推進を行う

1. 当院の医療安全管理に関する基準の見直し
2. 医療事故、インシデント（ヒヤリハット事例）等に関する資料の収集と職員への周知
3. 職員研修の企画
4. 医療事故発生時の対応管理及び再発防止のための対策の立案・推進
5. 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項

委員会は毎月1回程度、次の通りに開催する
・定例日：毎月第1週の月曜日、午後２時30分から
・緊急開催：医療事故発生時はその都度開催する

委員会は、医療事故発生時は、事実関係把握のため、関係者に報告又は資料の提出を求める

委員会は、職員に対しインシデントの報告を求める

委員会は、職種・職位等に関わらず、職員が医療事故の防止に関して自由に発言できるものとする

委員はその職務に関して知りえた事項のうち一般的な医療事故防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、第三者に公開してはならない

職員研修は安全管理のための基本的な考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する

研修は委員会で計画を作成し、年2回開催する。また、必要に応じて随時開催する

医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に救急処置を行う

医療事故の報告

1. 医療事故が発生した場合は、関係者は直ちに委員会に届け出る。また、同委員は、医療事故が発生したことを承知した場合、直ちに関係者に医療事故の報告または資料の提出を求める
2. 報告は、「医療事故報告書」により行う。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、事後速やかに「医療事故報告書」を作成する
3. 医療事故報告書については、医療安全管理室におき、同報告書の記載日の翌日から起算して2年間保管する
4. 委員は、報告を受けた事項について、委員会に報告する
5. 管理者は医療法第6条の10に基づく医療事故調査制度に則り該当する死亡事故の場合はご家族への説明後、日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）に報告する

患者・家族への対応

1. 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う
2. 患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として委員会が対応する
3. 患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明するため、日本医療安全調査機構の医療事故調査等支援団体に必要な支援を求める。支援団体の助言に則り遺族と日本医療安全調査機構へ報告する

事実経過の記録

1. 医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記載する
2. 記録に当たっては、以下の事項に留意する
   ・初期対応が終了次第、速やかに記載する
   ・事故の種類・患者の状況に応じ、できる限り継時的に記載を行う
   ・想像や憶測に基づく記載は行わず、事実を客観的かつ正確に記載する
3. 委員は、事実経過の記録を確認する

医療事故再発防止のための取り組み

1. 委員会は、医療事故報告書等に基づき、事故の原因分析を行い、再発防止のための手立てについて検討を行う
2. 事故防止対策については、委員会から早急に職員に徹底を図る

インシデント報告書を各部署におく

インシデントを経験した職員は、遅滞なく報告をする

職員がインシデントの報告をしたことをもって、当該職員に対し不利益な処分を行わない

報告内容は、委員会で次の観点から毎月検討を行う

1. 報告に基づく事例の原因分析
2. インシンデント事例をなくすための対策

委員会は、インシデント事例をなくすための対策について、必要に応じ、職員に周知する

当該指針は医療安全管理室及び各部署に保管し、患者が閲覧できるようにする。指針に対する問い合わせには、委員が対応する

病状や治療方針等に関する患者からの相談については、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じて担当医等に報告する

感染対策委員会は院長を委員長とし、各専門職で代表を構成員として組織する院内感染対策委員会を設け、毎月１回定期的に委員会を行い、院内感染対策を行う。緊急時は、随時、臨時委員会を開催する。

感染対策委員会は、次の内容の協議・推進を行う

1. 院内感染対策指針及びマニュアルの作成・見直し（感染対策チームと連携）
2. 院内感染に関する資料の収集と職員への周知
3. 職員研修の企画
4. 院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。（感染対策チームと連携）
5. 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項

委員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染の防止に関して発言できる

委員はその職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない

院内感染対策実践のため感染対策部門に感染対策チームを設置する
感染対策チームは、専任の医師、看護師、薬剤師、検査技師で構成される。感染対策チームは以下の業務を行う。

1. 週1回のラウンド
2. 院内感染対策の把握、感染防止対策の実施状況の把握、指導
3. アウトブレイクへの対応（感染対策委員会と連携）
4. 抗菌薬の適正指導、介入
5. 院内感染対策指針及びマニュアルの作成・見直し（感染対策委員会と連携）

院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する

職員研修は、年2回開催する。また、必要に応じて随時開催する。

研修の開催結果及び参加実績を記録・保存する

院内感染を防止するため、「感染情報レポート」を週１回程度作成し、情報供給を図るとともに、院内感染防止対策委員会で再確認等して活用する

院内感染発生時は、感染防止対策委員会へ院内感染発生報告書を提出する

院内感染発生時は、その状況及び患者への対応を院長に報告する。対策委員会を開催し速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。

当該指針は各部署に保管し、患者が閲覧できるようにする。指針に対する問い合わせには委員が対応する。

病状や治療方針等に関する患者からの相談については、担当者を決め誠実に対応し担当者は必要に応じて担当医等に報告する